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Cirugía de la Obesidad Mórbida

El La cirugía de la obesidad es considerada en la actualidad como un método seguro y sumamente efectivo para el tratamiento del sobrepeso de difícil control. No se trata de cirugía plástica, pertenece al campo de la Cirugía General y Digestiva. 
Nuestra experiencia con estas técnicas data desde 2002. 
 
La obesidad mórbida es una situación invalidante para el paciente y un problema terapéutico muy complejo para el médico. Dado el alto índice de fracaso del tratamiento convencional, basado en dietas, medicamentos, psicoterapia y ejercicio físico, con pérdida insuficiente de peso y altos índices de recidivas, la cirugía es la mejor opción terapéutica para estos pacientes. 
 
Las personas con obesidad en exceso presentan una mayor tasa de morbilidad y de mortalidad comparados con la población general. Fruto de la obesidad excesiva, este tipo de pacientes tiene una menor expectativa de vida, deterioro de la calidad de la misma, además de incapacidades en actividades cotidianas como el aseo personal, el transporte, etc. A su vez, el sobrepeso suele repercutir negativamente en la vida laboral ya que, muchas veces, son discriminados. 
 
Se calcula que entre el 1 y el 2 por ciento de la población general presenta obesidad mórbida, entendiendo por tal un incremento de 45 Kg. o más sobre el peso ideal. También se define por un índice de masa corporal (I.M.C.) superior a 40 Kg. /m2 (EL I.M.C. representa la relación entre el peso en Kg. y la talla al cuadrado medida en metros). 
 
En este tipo de padecimiento se hace notoria la influencia genética pues, entre los familiares de obesos mórbidos, la prevalencia de la enfermedad es ocho veces mayor que en el resto de la población. 
 
Las afecciones asociadas con la obesidad son: 
hipertensión arterial 
diabetes mellitus tipo 2 
hiperlipidemias 
insuficiencia coronaria y cardíaca 
insuficiencia respiratoria (fatiga, disnea y somnolencia por baja ventilación pulmonar, síontomas todos conocidos como el Síndrome de Pickwick) 
venas y ulceras varicosas 
trombosis de venas profundas 
hígado graso y cálculos biliares 
embolia pulmonar 
amenorrea e infertilidad 
mayor frecuencia de carcinoma de endometrio y de mama en las mujeres 
carcinoma de colon y próstata en hombres 
lesiones óseas y articulares 
afecciones dermatológicas 
problemas psicosociales 
 
 
¿Quién debe someterse a cirugía de la Obesidad? 
CRITERIOS DE SELECCIÓN
 
Los criterios para seleccionar a los pacientes obesos y candidatos al tratamiento quirúrgico son, según la Sociedad Americana de Cirugía de la Obesidad:
1) Pacientes con exceso de peso importante, que supera el 50% o más de su peso ideal, o que tengan un I.M.C superior a 40
2) Pacientes con I.M.C. superior a 35, con enfermedades agravadas por la obesidad: diabetes, hipertensión, insuficiencia cardio-respiratoria, etc.
3) Fracaso en tentativas de adelgazamiento por métodos conservadores bien dirigidos
4) Ausencia de enfermedades endócrinas responsables de la obesidad como hipotiroidismo, hipopituitarismo, Síndrome de Cushing
5) Pacientes que no tengan dependencia a drogas o alcohol
6) Pacientes psicológicamente estables por más de un año
7) Dificultades en la locomoción, higiene personal o desajuste social
8) Comprensión de la intervención y aceptación de sus ventajas, riesgos y consecuencias
9) Actitud positiva hacia la cirugía y al seguimiento post operatorio, que no será menor a cuatro años
 
Si un paciente obeso, candidato al tratamiento quirúrgico presenta alguna o varias de las siguientes condiciones, las mismas funcionan como criterios de exclusión para la cirugía:
neumopatías graves como enfisema o antecedentes de embolia pulmonar 
insuficiencia cardíaca 
insuficiencia renal 
cirrosis hepática 
alteraciones psiquiátricas o bajo coeficiente intelectual 
embarazo 
dependencia a drogas o alcohol
 
La cirugía obtiene los mejores resultados en el tratamiento de la obesidad mórbida cuando es realizada por cirujanos con preparación y experiencia en el tema, y los pacientes cumplen las indicaciones post-quirúrgicas. Es muy importante que ellos sean capaces de tolerar los cambios de hábitos alimentarios (se disminuye muchísimo la cantidad y calidad de alimentos ingeridos), además de las alteraciones somáticas resultantes de la operación. 
 
 
TÉCNICAS QUIRÚRGICAS
Las técnicas pueden ser:
 
a) restrictivas (son aquellas que reducen la capacidad del estómago y por lo tanto la cantidad de alimentos ingeridos y su consiguiente aporte calórico)
b) malabsortivas (son aquellas que disminuyen la superficie de contacto entre el alimento ingerido y la mucosa intestinal con capacidad absortiva)
c) mixtas (combinan ambas técnicas)
 
Las técnicas malabsortivas puras, que fueron las primeras en ser utilizadas, cayeron en desuso por sus frecuentes y graves complicaciones post-operatorias. 
Las técnicas empleadas actualmente son:
 
a) La Banda Gástrica Ajustable: 
Es un método que puede ser realizado mediante cirugía Laparoscópica sin necesidad de realizar grandes heridas con bisturí. 
Esta es colocada a manera de cinturón, rodeando la parte superior del estómago. Con ello se logra que el alimento pase muy lentamente (como si fuése un reloj de arena) y cause la sensación de "llenura" con mínimas cantidades de comida. 
Esto hace que el paciente pierda el exceso de kilos gradualmente. Suele requerír de ajustes posteriores a su aplicación para lograr mantener un peso adecuado. 
 
No está indicada en todos los pacientes obesos. Su aplicación debe seleccionarse en base al historial clínico y alimenticio de cada persona.
Debemos recordar que cada paciente es diferente y no someterlo a un tipo de intervención solo por moda o por satisfacer los deseos de practicar por parte del cirujano. Siempre se deben valorar cuidadosamente todos los casos e individualizar el tratamiento para cada uno de ellos. Haciéndolo se obtienen mejores resultados y se corren menos riesgos operatorios.
 
La Banda Gástrica Ajustable Laparoscópica (BGAL), consisten un balón inflable en la cara interna de la banda y en contacto con el estómago se une a través de un delgado tubo a una válvula ubicada debajo de la piel sobre los músculos del abdomen, de esta forma en el postoperatorio, con un simple método ambulatorio con control radiológico se puede ajustar la banda con una aguja muy delgada, a través de esa válvula, inflando el balón y reduciendo así la salida al resto del estómago. No es necesaria una operación para el ajuste. 
 
 
 
 
La colocación de la banda gástrica ajustable es un procedimiento que se realiza por laparoscopía, siendo de invasión mínima. Esta banda que preserva la integridad del estómago se puede extraer haciendo al método potencialmente reversible. Es segura, con mínimas complicaciones y efectiva, con una pérdida de peso comparable con otras técnicas más complejas e invasivas.. Los ajustes de la banda se realizan de acuerdo a las necesidades individuales de los pacientes en el postoperatorio, regulando en forma correcta el descenso de peso. Es la gran ventaja respecto a otros procedimientos restrictivos gástricos. Se realiza con anestesia general, usualmente por vía laparoscópica, y dura aproximadamente 2hs. El alta normalmente se obtiene a las 24hs. de la hospitalización. 
 
Los riesgos y complicaciones de la BGAL son mínimos y mucho menores que con otras técnicas quirúrgicas. 
 
b) Gastroplastía vertical: 
En esta técnica el estómago se cierra con una cuádruple fila de grampas de titanio y, creándose un reservorio muy pequeño 
A renglón seguido, se coloca un anillo de silastic en la parte inferior y externa del neo-estómago, para dificultar el paso de la comida. Esto brinda sensación de saciedad. NO LA PRACTICAMOS EN LA ACTUALIDAD.
 
 
 
 
c) Bypass Gástrico:
El bypass gástrico consiste en dejar un estómago funcional muy pequeño ( 30 – 50 cc), con una salida estrecha y derivar una parte del intestino. 
Sus mecanismos de acción son: 
1. Primero existe una reducción de la cantidad que se puede comer, debido a la existencia de un estómago funcional muy pequeño y una salida de ese estómago estrecha. 
2. Segundo, existe una ligera reducción en la absorción de los alimentos, debido al bypass, esto es a la derivación de parte de intestino.
 
 
 
¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DEL BYPASS GÁSTRICO?
Ventajas: Consigue buen adelgazamiento reduciendo la ingesta ayudada por una ligera malabsorción, de la cual no disponen otras técnicas restrictivas como la gastroplastia vertical o la banda gástrica.
Desventajas: El paciente no puede comer todo lo que desea, debe reducir la ingesta, si no podría vomitar. Secundario a la malabsorción puede darse algún caso de anemia, déficit de proteínas o de calcio. Puede necesitar suplementos de vitaminas, de calcio y controles.
 
d) La Derivación Biliopancreática:
Nuestro equipo es el que más experiencia tiene en el País con esta técnica.
La Derivación Biliopancreática consiste en dejar un estómago pequeño, con una salida amplia, derivar una gran parte de intestino de modo que la bilis y el jugo pancreático solo se mezclen con la comida en los últimos 50 cm. de intestino delgado. Clásicamente se extrae el estómago excluido (gastrectomía) al paso de la comida.
 
Sus mecanismos de acción son: 
 
1. Primero existe una reducción de la cantidad que se puede comer, debido a la existencia de un estómago más pequeño. Este mecanismo solo es útil en los primeros meses del postoperatorio, no es el objetivo de esta intervención pero sirve para educarse a comer menos. 
 
2. Segundo, existe una reducción importante en la reducción de la absorción de los alimentos, debido a la existencia de un bypass largo, esto es a la derivación de gran parte de intestino delgado. 
 
3. Tercero, existe una reducción importantísima de la absorción de las grasas, debido a que prácticamente solo se absorben en los últimos 50 cms de intestino delgado, en la parte en la que la bilis se mezcla con la comida. 
 
¿CUÁLES SON LAS VENTAJAS Y DESVENTAJAS DE LA DERIVACION BILIOPANCREÁTICA?
Ventajas: Consigue buen adelgazamiento mantenido a largo plazo comiendo lo que se quiere, debido a que los alimentos que “sobran” no se absorben. La calidad de vida respecto a la ingesta es muy buena.
Desventajas: Si el paciente come grasas, puesto que estas no se absorben, tiene diarreas. Se hacen varias deposiciones al día. Secundario a la malabsorción puede darse algún caso de anemia, déficit de proteínas o de calcio. Necesita suplementos vitamínicos, de calcio y controles.
 
La derivación biliopancreática con preservación del estómago distal consiste en dejar un estómago pequeño, con una salida amplia, derivar una gran parte de intestino de modo que la bilis y el jugo pancreático solo se mezclen con la comida en los últimos 60 cm. de intestino delgado, manteniendo en el abdomen el estómago distal excluido al paso de la comida.
 
 
 
El bypass biliopancreático con preservación del estómago distal actúa del mismo modo que el clásico, aportando algunas ventajas, ya que es una opción muy interesante para reducir dificultades técnicas, tensión en el cirujano, tiempo operatorio, estrés en el paciente y complicaciones derivadas de la gastrectomía y la cirugía en general, y por consiguiente se reducen también las posibilidades de mortalidad postoperatoria. 
 
En este momento consideramos esta técnica la de elección para realizar a los pacientes obesos mórbidos por laparoscopia, sobre todo si su IMC es elevado.
 
e) Balón Intragástrico:
El balón intragástrico es un nuevo dispositivo ideado para facilitar la perdida de peso en pacientes obesos. Se trata de una esfera de silicona que una vez introducida en el estómago bajo control endoscópico, se rellena con 500 cc de agua y se deja flotando libremente en la cavidad gástrica. El balón al ocupar parcialmente el estómago y dificultar su vaciado produce una disminución de la sensación de hambre y la aparición de saciedad precoz al comer. Con estos dos efectos es más fácil el seguir una dieta adecuada y poder cambiar los hábitos dietéticos y de ejercicio necesarios para, no-solo conseguir una pérdida de peso sino también su mantenimiento en los meses siguientes.
 
 
 
¿A qué pacientes se coloca el Balón Intragástrico?
Esta indicada la colocación del balón en pacientes obesos de 18-60 años con un índice de masa corporal entre 30 y 40 (obesidad premórbida), que normalmente corresponde a un sobrepeso de 15-25 Kg. En casos excepcionales colocamos el balón en casos de obesidad mórbida para disminuir el riesgo quirúrgico o en presencia de contraindicaciones para la cirugía. 
 
¿A quien no se coloca el balón?
Dentro del grupo de candidatos detallados en la anterior pregunta serían excluidos pacientes con trastornos endocrinológicos, o de personalidad que no les van a permitir segur una dieta. También pacientes con cirugía gástrica previa, hernia de hiatus o trastornos severos de la coagulación. No esta probada la utilidad del balón intragástrico para pacientes con sobrepeso ligero (perdida de 5-15 Kg) aunque esta en estudio su utilización en estos casos.
 
¿Cómo se coloca el balón?
El balón se coloca de forma ambulatoria, con sedación ligera controlada por el médico anestesista y bajo control endoscópico, introduciendo el balón y el endoscopio por la cavidad oral sin necesidad de practicar ningún tipo de cirugía. La realización de la técnica no dura más de 20 minutos y a los 30 - 40 minutos el paciente puede marchar a su domicilio.
 
Con el balón puesto, ¿ya está? ¿Ya se pierde peso?
No. El balón por si solo no produce una pérdida de peso, por lo que hay que seguir controles por el médico especialista que indicará y supervisará la dieta, que podrá seguirse sin dificultad, al no existir la sensación de hambre, ni la aparición de la ansiedad y demás efectos indeseables que normalmente se asocian al seguimiento de dietas de adelgazamiento.
 
¿Cuánto tiempo hay que llevarlo y que problemas se pueden tener con el balón?
El balón se lleva durante 6 meses, momento en el que hay que retirarlo.
Durante los 2-3 primeros días es normal tener nauseas, vómitos y molestias en epigastrio pues el estómago intenta liberarse del balón. 
 
Colocación de Marcapaso Gástrico Implantable.
Estamos preparando el desarrollo de esta técnica en nuestro Paìs. El sistema DE MARCAPASO GÁSTRICO IMPLANTABLE se ha diseñado para proporcionar un estímulo eléctrico al estómago para LOGRAR SACIEDAD Y COADYUVAR en el tratamiento de la obesidad. 
 
El sistema comprende un generador de pulsos insertado en el plano aponeurótico funcionando con parámetros especificados por un programador externo conectado a un electrodo implantado en la serosa gástrica el cual conduce los pulsos al músculo liso del estómago. El programador externo puede modificarse con métodos no invasivos reestructurando los parámetros eléctricos. 
Los componentes del sistema se implantan mediante un procedimiento laparoscopico que demora aproximadamente 1 hora. Procedimiento en el que tenemos entrenamiento.
 
El marcapaso gástrico se ha diseñado para inducir pérdida de peso conjuntamente con modificaciones de los hábitos alimentarios. Se indica normalmente para los pacientes con un índice de la masa corporal entre 30 y 40
 
EVALUACION DE RESULTADOS DE LOS TRATAMIENTOS QUIRÚRGICOS 
En condiciones normales el paciente portador de obesidad severa consigue un descenso de 8 a 12 Kg. el primer mes y de 3 a 5 Kg. los meses siguientes. Así puede continuar hasta llegar a un peso aproximado con un rango que oscila entre el 7 y el 10 por ciento por arriba de su peso ideal. 
Clasifica los resultados sobre la base del porcentaje de pérdida de exceso de peso después de la cirugía. Estos son:
 
Excelente (100-75 por ciento) 
Bueno (74-50 por ciento) 
Regular (49-25 por ciento) 
Malo (24-0 por ciento) 
Fracaso (0 por ciento) 
 
 
E) Abdominoplastía
Para eliminar flacidés, estrías abdominales y "lonjitas" 
No es un procedimiento de Cirugía Bariátrica ya que no reduce la capacidad del estómago y por ende no disminuye el apetito.
Es una técnica estética y reconstructiva del vientre. Está indicada en el paciente no obeso(o que ya ha dejado de serlo), sea hombre o mujer, que desee eliminar la flacides, estrias del vientre o las lonjitas. La mujer que se someta al procedimiento No Debe volver a tener un Embarazo ya que este estropearía todo lo logrado con la operación. Es un complemento excelente para pacientes quienes se han sometido a cirugia para el control de la obesidad. Los pacientes que la requieren deben dejar pasar por lo menos 18 a 24 meses desde su operación bariatrica. 
Tambien se le conoce como Dermolipectomia, Lipectomia o cirugia estetica de abdomen.